Когда используется операция гартмана и каковы ее последствия

Гартмана операция проводится под общим наркозом и заключается в удалении пораженного участка нижних отделов кишечника, после чего его отрезок зашивается наглухо, а на брюшную поверхность пациента выводится сфинктер, сформированный из отрезка здоровой кишки. Это операция проводится только в том случае, если опухоль располагается не ближе 10 см от анального отверстия.

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

Подготовка и проведение операции

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

Пациента перевозят в операционный блок и делают общий наркоз, после чего хирург делает первый надрез. Этот надрез располагается по центру брюшной полости и начинается в районе лобковой кости, а заканчивается на несколько сантиметров выше пупка.

Проникнув в брюшную полость, хирург проводит тщательное исследование кишечника, что примыкает к пораженному участку, на предмет выявления метастатических новообразований, которые часто сопровождают основной злокачественной опухоли, но при этом далеко не всегда определяются методами внешней диагностики.

После чего меняют положение тела оперируемого и переводят его в так называемое положение Тренделенбурга, когда верхняя часть туловища пациента находится ниже по отношению к его таза и ног.

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

После этого становится четко видно пораженная опухолью сигмовиднакишка, которую выводят из своей локации непосредственно в операционную рану, после оттягивают в правую сторону, в направлении срединной линии. В результате этого шага натягивается брыжейки с присоединенной к ней пораженной ободочной кишкой.

Очень осторожно, с помощью ножниц, хирург начинает постепенное отделение кишки от внешней поверхности основания брыжейки, перевязывая кровеносные сосуды и связки. Затем ободочную кишку сдвигают наружу и производят те же действия, только теперь пораженную область кишечника отделяют от внутренней поверхности рябь.

В операционном поле находятся большие сигмовидной артерии, которые необходимо пережать. Для этого находят место их соединения с нижней брыжеечной артерией, после чего на них устанавливаются зажимы и перетаскиваются шелковыми нитками.

При этом очень важно сохранить в целости прилегающие артерии – прямокишечную, верхнюю сигмовидную и левую ободочную.

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

После чего на пораженные опухолью участки сигмовидной ободочной и прямой кишки накладываются специальные кишечные зажимы, которые устанавливаются на границе здоровых и пораженных участков, после чего проводится окончательное удаление пораженного опухолью участка кишечника, находящегося между зажимами.

Оставшуюся культю прямой кишки герметично зашивают в районе ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела несколькими швами. Для этого используются нити из кетгута и шелка.

Затем следует этап восстановления целостности брюшной полости в районе таза, для этого ее сшивают по краям вокруг остаточной культи прямой кишки или над ней, в зависимости от места усечение прямой кишки.

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

Париетальная область брюшной полости соединяют с кожей с помощью отдельных узелковых швов, причем нитки не должны срезать. Подвижную часть сигмовидной кишки вводят в разрез, расположенный в левой части живота пациента, после чего шелковыми нитями соединяют верхнюю часть культи кишки с мышечной оболочкой.

После этого начинается завершающий этап операции, где часть брыжейки, к которой ранее была прикреплена сигмовиднакишка, подшивается к брюшине, а именно к ее париетальной части, до места, где она выводится на поверхность в левой области подвздошной впадины. В завершение удаляют влагу из брюшной полости и зашивают послойно срединный разрез. Затем формируется искусственное ректальное отверстие.

Вернуться к змистуОсобливости операции в зависимости от расположения пораженного участка

Если у больного диагностировали перитонит или опухоль верхнего отдела прямой кишки, то операция проводится в многоэтапном режиме. Сначала ликвидируют непроходимость кишечника в районе сигмовидной кишки, а затем удаляют прямую кошку.При выявлении у пациента отдаленных метастаз в большинстве случаев создается двуствольное искусственное заднепроходное отверстие.

Вернуться к змистуУскладнення после операции

Самое опасное осложнения после такого рода хирургических вмешательств – поражение кишечника гнойной инфекцией. Причиной является попадание гноеродных бактерий в кишечную полость во время проведения операции. Через это возникает большая вероятность возникновения послеоперационного воспаления брюшины, что существенно повышает смертность прооперированных больных.

Также достаточно распространено некачественное наложение швов и воспаления послеоперационного шва.Иногда может возникать непроходимость кишечника. Ее причины могут быть разные, но лечение только одно – повторная операция.Следует знать, что легких и самопроходящих осложнений в послеоперационный период не существует.

Источник: https://ok-doctor.xyz/provedenie-operacii-gartmana/

Хирургическая реабилитация стомированных пациентов

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

Царьков Пётр Владимирович — хирург-колопроктолог, доктор медицинских наук, профессор хирургии, являясь профессором Московского Государственного Университета им. М. В. Ломоносова, в течение долгого времени преподает курс «Колопроктология» для студентов факультета фундаментальной медицины. С 2008 года является национальным представителем России в Международном Обществе Университетских Колоректальных хирургов (InternationalSocietyofUniversityColorectalSurgeons— ISUCRS). С 2008 года является членом правления Евроазиатской Ассоциации Колоректальных Технологий (EurasianColorectalTechnologiesAssociation— ECTA).

В июле 2006 года возглавил вновь созданное в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН отделение колопроктологии.

По итогам научной и практической деятельности в 2008 году Петру Владимировичу присвоено звание «Человек Года» Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б. В. Петровского.

Хирургическая реабилитация или воссоздание целостности кишечного тракта с закрытием стомы — одна из самых «горячих» тем.

Как обстоят дела с реконструктивными операциями сейчас?

Современная колоректальная хирургия достигла такого уровня, что сегодня более 80% пациентов, оперированных по поводу того или иного заболевания толстой кишки, могут, в конечном итоге, вернуться к естественному выделению кишечного содержимого через задний проход. При этом уже возможно достичь вполне комфортных условий для пациента, восстановить адекватную функцию держания и выделения.

Когда говорят о постоянной стоме, то, как правило, имеется в виду рак толстой кишки и прямой кишки, который привёл к необходимости полного или частичного удаления больного органа для сохранения жизни пациента.

В силу целого ряда причин, а это и осложнения опухолевого процесса, и осложнения во время операции, не всегда удаётся выполнить операцию с восстановлением естественного хода кишечного содержимого в один этап. Сегодня наиболее распространённым видом операции является операция, сопровождающаяся формированием временной двуствольной или одноствольной стомы.

Если говорить о временной двуствольной стоме, то лишь в исключительных случаях не удаётся провести восстановительную операцию и закрыть стому. Например, временная стома не выполнила свою защитную функцию и есть какие-то осложнения ниже этой стомы, которые не позволяют закрыть стому и нужно в первую очередь исправлять эти осложнения.

Или же мы сталкиваемся, крайне редко, со случаями декомпенсации сопутствующих заболеваний, когда выполнение любого оперативного вмешательства опасно для жизни пациента.

Более серьёзный вопрос — восстановительная операция после формирования одноствольной стомы, или после операции по типу операции Гартмана (или же, собственно, после операции Гартмана), когда остаётся анатомически короткая культя прямой кишки. В этих случаях реконструктивные операции бывают технологически очень сложны.

Есть две основные причины, которые не позволяют выполнить реконструктивную операцию: технические причины и сопутствующие заболевания у пациента. К техническим причинам относится квалификация врачей, оснащённость больницы, наличие опыта подобных операций.

Чем больше опыта у хирурга, который предлагает пациенту реконструктивную операцию, тем меньше вероятность, что он её не сможет вы полнить. Мы, за все три с половиной года существования нашего отделения ни разу не отказали пациенту в проведении восстановительной операции по техническим причинам.

Более сложный вопрос — сопутствующие заболевания. Если удаётся терапевтически компенсировать сопутствующие заболевания, то больной спокойно идёт на операцию.

Если даже после терапевтической подготовки остаются проблемы, например, с ритмом сердца, то проводить реконструктивную операцию можно только в многопрофильной, хорошо оснащённой клинике, где наряду с колоректальной хирургией присутствует сердечно-сосудистое отделение, лёгочное отделение и так далее.

У вас был опыт проведения реконструктивных операций для пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями?

Я приведу пример из нашего опыта, с больными, пришедшими по рекомендации Российской ассоциации стомированных больных, которым было отказано к тому моменту в других клиниках, либо в связи с техническими причинами, либо в связи с сопутствующими заболеваниями.

Были пациенты с тяжёлыми, сложными нарушениями ритма сердца. Мы ставили водитель ритма и проводили реконструктивную операцию, что важно — мы делали это одновременно, не посылая больных в другой стационар и не затягивая процесс.

И у нас пока ещё не было бед даже с такими тяжёлыми больными.

В каких случаях проведение восстановительной операции невозможно или не рекомендуется пациенту?Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствия

Мы бессильны, то есть не можем восстановить непрерывность кишечника, только в одном случае — когда у пациента при первичной операции был удалён естественный задний проход.

Только для молодых пациентов, не имеющих никаких сопутствующих заболеваний, и желающих избавиться от дефекта образа тела, мы можем провести реконструктивную операцию с воссозданием заднего прохода.

К сожалению, в этих случаях мы не можем на сто процентов восстановить функцию держания, воспроизводим её процентов на шестьдесят-восемьдесят, это сложнейшая хирургия и она индивидуальна. Решение принимается отдельно по каждому случаю и по каждому пациенту.

И одним из обязательных условий, помимо анатомических и медицинских показателей, должна быть высочайшая мотивированность пациента. Потому что очень сложно в этом случае поддерживать гигиену, ухаживать за собой, сложнее даже, чем при традиционной стоме.

Пациент должен хорошо понимать последствия такой операции, в том числе и негативные, и должен быть готов преодолевать их совместно с нами. Он должен ставить перед собой задачи по регулированию диеты, по обязательному и неукоснительному приёму медикаментов, а не надеяться только на мастерство хирурга. Он должен понимать, что ему придётся идти на многие жертвы, для того только, чтобы сохранить свой образ тела.

Уход за абдоминальной стомой гораздо проще, чем уход за промежностной стомой, которая и получается в результате в таких вот сложных случаях. Наш опыт говорит о том, что мы должны отговаривать пациентов от таких операций, а не рекомендовать их. Что, собственно, мы и делаем.

Кроме тех случаев, когда пациент действительно готов сохранить свой образ тела любой ценой. Как правило, это молодые женщины, для которых выведение абдоминальной стомы часто связано с потерей социального, в первую очередь, семейного, статуса.

И молодые женщины идут на операцию с созданием промежностной стомы, чтобы потом своей аккуратностью, правильностью питания компенсировать те неудобства, которые у них возникают.

В моей практике была молодая женщина, которую мы оперировали лет через шесть после экстрипации (удаления) прямой кишки. Вполне успешная, живая, подвижная, она скрывала от своего жениха характер перенесённой операции, а стому интерпретировала, как незажившую послеоперационную рану.

Понятно, что вечно это тянуться не могло, и, когда встал вопрос о свадьбе, она пришла к нам с надеждой на восстановительную операцию с созданием промежностной стомы.

Читайте также:  Трещина в заднем проходе: как определить болезнь и вылечить ее

Мы сделали успешную реконструкцию, но несмотря даже на высокую мотивацию пациентки, первые пол года она приходила ко мне в слезах и признавалась в суицидальных мыслях. Настолько тяжело давался ей период послеоперационной реабилитации.

Потом всё изменилось: она смогла отрегулировать работу кишечника с помощью диеты, научилась конролировать выделительную функцию. После этого она счастливо создала семью и родила ребёнка. Вот поэтому я называю эту операцию операцией молодых женщин. Людям пожилого возраста я бы эту операцию не рекомендовал.

До какого возраста разумно делать восстановительные операции?

Никогда не смотрю на паспортный возраст. Нужно смотреть только на человека. Мы делали восстановительные операции и девяностолетним пациентам. И удовлетворены нашим решением, потому что уход за стомой в пожилом возрасте намного сложнее, чем в молодом возрасте и в сознательном состоянии.

Тут уже и ментальные проблемы и чисто физические проблемы, много что наслаивается и поэтому мы смотрим не на возраст, а на состояние человека, с той точки зрения — перенесёт он эту операцию или не перенесёт.

Мы говорили в основном о восстановительных операциях пациентов с онкологическими заболеваниями, но существуют и другие причины выведения стомы.

Какие особенности хирургической реабилитации существуют в случаях с язвенным колитом и болезнью Крона?

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствияЕсть ещё одна категория больных — больные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще всего эти больные вынуждены существовать с илеостомами, а иногда с двумя стомами: илео- и сигмостомой, примеров этому сотни. Мы в нашем учреждении стоим на позиции как можно более широкого использования восстановительных операций после удаления толстой кишки по поводу язвенного колита. При болезни Крона более сложная ситуация, здесь нужно подходить дифференцировано — многое зависит от локализации, стадии процесса, наличия перианальных поражений. Но сегодня мировая медицинская литература свидетельствует о том, что даже при болезни Крона возможны реконструктивные операции. Таких операций пока что единицы даже в мире, но мы уже смотрим в эту сторону, готовы обсуждать эти проблемы с больными, если такие появятся, и готовы решать эти проблемы.

Существует ли возможность хирургической реабилитации для тех, кто был прооперирован по поводу язвенного колита десять и более лет назад и все эти годы живёт с постоянной стомой?

Для тех, кто перенёс операцию по поводу неспецифического язвенного колита восемь-двенадцать лет назад, важно знать, что НЯК часто перерастает в онкологическое заболевание прямой кишки, оставленной в ходе первичной операции.

Риск возникновения рака очень высок, это статистически доказано мировой медициной. Раковые процессы, возникшие на почве язвенного колита протекают быстро, бурно, что представляет большую опасность.

Мы предлагаем таким пациентам, во-первых, обязательно пройти обследование,

во-вторых, удалить оставшуюся кишку. Одновременно можно выполнить реконструктивную операцию. Мы в любом случае удаляем всю слизистую прямой кишки и сохраняем только анальный канал.

Если запирательная функция анального канала сохранена в достаточной мере, то прогноз по восстановительной операции вполне оптимистичный.

Таким образом больной избавляется от угрозы ракового заболевания и от стомы.

Мы должны понимать, что как бы хорошо мы ни наладили уход за стомированными больными, какие бы гигиенические средства не изобрели, жизнь без стомы лучше и с психологической точки зрения и с точки зрения социализации пациентов. И мы в своём центре делаем всё возможное, чтобы как можно больше людей прошли хирургическую реабилитацию и избавились от стомы.

Беседовала Жанна Карлова. 

Источник: https://astom.ru/ru/khirurgicheskaya-reabilitatsiya-stomirovannykh-patsientov

Операция Гартмана в Израиле

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствияОнкологические заболевания прямой и толстой кишки, как правило, требуют радикального хирургического вмешательства. Дело в том, что при подобном диагнозе современные прогрессивные техники вроде радио-, лучевой или химиотерапии не оказывают желаемого эффекта. Один из видов оперативного вмешательства, который показан при раковых заболеваниях кишечника – операция Гартмана. Она показана при обнаружении новообразований сигмовидной оболочки кишки, перфорации кишечных стенок, тяжелых форм непроходимости кишечника, заворота сигмовидной ободочной кишки. Кроме того, операцию Гартмана чаще других видов хирургического вмешательства назначают пожилым пациентам и больным, ослабленным физически, поскольку она переносится относительно легко и характеризуется минимальными побочными эффектами.

Подготовка к хирургическому вмешательству

За 2-3 дня до операции пациент помещается в стационар.

Дооперационная диагностика включает несколько обязательных процедур: клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, исследования на гепатит и ВИЧ, флюорографию, ЭКГ, ирриго- и колоноскопию.

В течение этого времени пациент соблюдает специальную высококалорийную диету. За сутки до операции необходимо принять антибиотики и воздержаться от приема пищи. Больному также назначается очистительная клизма.

Как проводится операция?

Операция осуществляется под общим наркозом. Брюшная стенка рассекается от пупка до верхней границы лобковой кости. Прямая кишка отслаивается от крестца. Сосуды и связки, которые питают оперируемый участок, пересекаются.

Опухоль извлекается при помощи высокоточных хирургических инструментов. Затем ниже пораженного участка на кишку накладывается сшивающий аппарат. Оставшийся фрагмент прямой кишки погружается в малый таз.

Устанавливается колостома – противоестественный задний проход, хирург сшивает брюшную стенку.

Что происходит в послеоперационный период?

Несколько раз в день производят промывание кишечника. Для этого через специальные трубки в его полость вводится раствор антисептиков.

В течение 5 суток пациент принимает антибиотики, препарат выбирается лечащим врачом по результатам послеоперационных анализов.

Больному также необходимо соблюдать диету – пища должна быть нежирной и исключительно жидкой, и принимать лекарства, задерживающие стул. Через 9 дней трубки удаляются.

В зависимости от самочувствия пациента, его выписывают на 10-14 день. Для полного восстановления организму может потребоваться до полутора месяцев.

Источник: https://www.imcs-4u.com/procedury/operaciya-gartmana.html

Операция Гартмана

Когда используется операция Гартмана и каковы ее последствияОперацию Гартмана с выведением концевой сигмостомы выполняют, когда необходимо длительное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидного отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При гинекологических операциях данный метод применяется редко.

Последствия операции Гартмана

При этой операции каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с трансверзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жидкости из каловых масс.

Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмостома предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном невозможно при трансверзостоме.

Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Техника операции Гартмана

Для выявления, мобилизации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального месторасположения стомы.

Стома не должна располагаться в месте, где, возможно, будет выполняться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления большого количества подкожной жировой клетчатки.

Наложение нескольких швов между серозной поверхностью кишки и брюшиной предохранит от развития грыжи и пролапса кишки через стому.

Ход операции Гартмана

Пациент располагается на спине. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят.

Место пересечения кишки зависит от локализации поражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный анастомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и включают.

После срабатывания ЖКА-аппарата закрываются концы проксимального и дистального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не требуется.

Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических манипуляций отмечают несмываемыми чернилами. Зубчатым зажимом захватывают и приподнимают кожу в этом месте.

Скальпелем производят круговое иссечение натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера. Подкожную жировую клетчатку приподнимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диаметром 4 см.

Через брюшину вводят большой зажим Келли, тупо расслаивают им волокна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщиной в 2 пальца (4 см).

Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захватывают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

Дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки выводят через отверстие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки пережимают и перевязывают, но на расстоянии не более 3 см.

Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.

Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она должна выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы защищает кожу от фекальных выделений. Прошивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.

После завязывания узлов стому выворачивают и приподнимают над кожей.

Для предотвращения внутренней грыжи брыжейку кишки фиксируют к брюшине ручным швом или линейным сшивающим аппаратом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/zabolevaniya/operaciya-gartmana.html

Операция Гартмана. Показания, техника выполнения

  • ID: 83901
  • Название работы: Операция Гартмана. Показания, техника выполнения
  • Категория: Доклад
  • Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела осложненном непроходимостью или перфорацией а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки а при раке ректосигмовидного отдела…

  1. Язык: Русский
  2. Дата добавления: 2015-03-16
  3. Размер файла: 50.66 KB
  4. Работу скачали: 6 чел.

Операция Гартмана. Показания, техника выполнения.

Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

 Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимостью или перфорацией, а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Техника выполнения: разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка.

После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмовидного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем.

Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки.

Читайте также:  Рвота и понос у детей и взрослых: причины отклонений и методы лечения

Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Сигмовидные артерии (вторую—третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают шелком, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию.

Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют.

Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов.

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход по следующей методике.

Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки.

Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!).

Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже.

Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовидной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную полость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

В последующем, через 3—6 мес после первой операции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода путем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.

Источник: http://5fan.ru/wievjob.php?id=83901

Операция Гартмана: описание, этапы, техника

Операция Гартмана проводится как способ лечения рака ободочной кишки. В большинстве случаев именно хирургический метод лечения заболевания является не просто самым эффективным, но и единственным, поскольку химиотерапия при раке, который прогрессирует именно на этом участке, не дает должных результатов.

Показания к проведению операции

Операция типа Гартмана показана для проведения ослабленным и пожилым больным с диагнозом «Рак сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела». Существуют и другие причины, по которым врач может назначить проведение операции Гартмана:

  • осложненная непроходимость названых участков (в большинстве случае пища не продвигается по кишечнику вообще);
  • перфорация (сквозное нарушение кишечника);
  • заворот сигмовидной ободочной кишки в случае усложнения состояния гангреной или перитонитом (удлинение кишки, деформация ее брыжейки).

Выполняется она, как правило, по экстренным показаниям, например, при проявлении распада опухоли или непроходимости кишки.

Операция Гартмана: этапы проведения

Большинству больных проводят лишь первый ее этап. Следующий этап при благоприятном периоде восстановления проводят лишь спустя полгода.

Операция Гартмана, описание которой предоставил Петров Б. А., разбита на два этапа. Используется для лечения нисходящей и поперечной ободочной части кишки.

Итак, вся операция состоит из следующих этапов:

  1. Данный этап был описан Петровым Б. А., который дал ему название «обструктивная резекция». Очень часто больным с диагнозом «рак» проводят лишь данную процедуру. Она заключается в удалении определенного участка кишки, на котором и располагается опухоль. После этого происходит сшивание просвета дистального сегмента. Делается это наглухо, а сам просвет оставляется в брюшной полости. Проксимальный же конец оперируемой кишки выводится хирургом на брюшную стенку с передней ее части. Этот вывод именуется колостом, о котором более подробно будет написано далее.
  2. Второй этап при благоприятном течении периода реабилитации проводится не ранее чем через два месяца, в некоторых случаях даже через полгода. Он заключается в восстановлении непрерывности ободочной кишки анастомозом конец в конец. Колостома при этом удаляется. Возможен вариант анастомоза бок в бок, однако в большинстве случаев хирурги отвергают его.

Подготовка пациента к операции

В первую очередь проводится процедура подготовки больного к ее выполнению.

Поскольку делают ее обычно больным ослабленным, истощенным, необходимо провести ряд обследований, а также общее укрепляющее лечение для того, чтобы человек операцию смог перенести без летального исхода.

Используются для этого средства, действие которых направлено на активизацию сердечной деятельности, регуляцию работы желудочно-кишечного тракта, возможно, переливание крови, а также назначение большого количества витаминов и специальной диеты.

Операция Гартмана: техника проведения

Для проведения операции больного укладывают на спину. Брюшная полость раскрывается нижним серединным разрезом от лобка и на 5 см (иногда немного меньше) выше пупка. После этого пациент переводится в положение Трендэленбурга (голова и плечевой пояс пациента располагаются ниже тазовой области).

Далее проводится так называемая мобилизация сигмовидной ободочной кишки, для этой цели обычно используется полотенце. В корень брыжейки, а также под брюшину дугласова кармана обычно вводится некоторое количество новокаина (около 250 мл). Теперь проводится ревизия и уточняется локализация опухоли и другие ее характеристики.

Сигмовидную кишку, на которой и проводится операция, нужно вывести в рану и отвести ее в правую сторону ближе к средней линии. Брыжейка при этом натягивается. Далее в ход идут ножницы, которыми рассекается наружный листок брюшины. Проводится это в месте, где расположен корень брыжейки.

Рассечение проводится по всей длине петли, которая впоследствии будет удалена. После этого кишка отводится наружу, и происходит рассечение внутреннего листка брюшины. Вторая и третья артерии пересекаются в месте, которое перед этим расположили между зажимами. Это место характеризуется отхождением от нижней артерии брыжейки.

Далее оно перевязывается шелковой ниткой. Хирург тщательно следит за тем, чтобы левая артерия была сохранена, если есть возможность, то врач сохраняет также верхнюю и прямокишечную артерии.

  • Брыжейка также зажимается с двух сторон и между инструментами пересекается, после чего дополнительно перевязываются проходящие внутри нее сосуды.
  • В случае если происходит удаление верхнеампулярного отдела, артерия прямой кишки, что находится в самом верху, в обязательном порядке перевязывается.

Зажимы накладываются в следующих местах:

  • над пораженным участком кишки;
  • верхнеампулярный отрезок прямой кишки.

Между этими зажимами пораженная кишка удаляется при помощи острого скальпеля. Происходит это в пределах здоровых участков. Конец кишки наглухо зашивается. Используется для этого кетгут и шелковые нити.

Послеоперационный период

В этот период производятся следующие действия:

  • Через специальные трубки трижды в день кишка промывается. Используется для этого слабый раствор антисептиков, о назначении которых врач принимает решение на основании анализов.
  • В течение пяти дней происходит ввод антибиотиков.
  • Назначается специальная диета, во время соблюдения которой можно принимать исключительно жидкую пищу.
  • Врачом назначается прием препаратов, которые способствуют задержке стула.

Трубки для промывания кишки удаляются уже через 7-9 дней непосредственно после операции.

После 3-6 месяцев послеоперационного периода, при условии его благоприятного течения, может быть проведено восстановление непрерывности кишечника, а также устранение неестественного заднего прохода.

Возможные осложнения после операции

Главным осложнением, которое может быть весьма опасным для здоровья больного, является кровотечение. Оно может проявляться как во время проведения операции, так и после нее.

После операции возможно появление шока, что также грозит жизни пациента. Статистика твердит, что чаще всего прооперированные умирают в течение одного-двух дней после операции.

Наиболее распространенным осложнением является проникновение инфекции в раны.

Во избежание этого требуется особо тщательная подготовка самого кишечника к операции для того, чтобы избавить больного от необходимости испражняться в первые дни послеоперационного периода.

Если же из-за сужения кишки удалить ее содержимое не представляется возможным, то операция происходит в два этапа, которые были описаны в первой половине статьи.

Процедуры, проводимые после операции

Во время реабилитации может наблюдаться задержка мочи, причем жалоб от пациентов, как правило, не поступает. Выводится моча искусственно, и происходит это только через 10 часов после завершения операции.

Процедура проводится как минимум трижды в сутки. Игнорирование этого может привести к тому, что мочевой пузырь просто-напросто растянется, запрокинется кзади и, естественно, потеряет способность к сокращению.

Вместо заключения

На эффективность проведения операции влияет множество факторов, в частности, состояние пациента до операции, сроки хирургического вмешательства, выбор правильного метода ведения операции. Но несмотря на это, во многих случаях операция Гартмана на толстой кишке может стать единственным методом лечения.

Источник: http://utyugok.ru/article/195805/operatsiya-gartmana-opisanie-etapyi-tehnika

Рак прямой кишки прогноз — симптомы, диагностика, лечение, операция Гартмана

Среди злокачественных опухолей толстой кишки рак прямой выявляется в 43 % наблюдений. Рак анального канала, чаще плоскоклеточный, распространяется в ткани таза, затем по кровотоку в легкие. Опухоли, локализующиеся на расстоянии менее 15 см от ануса, классифицируются как ректальные (прямой кишки), проксимальнее (ближе) — как опухоли толстой кишки.

Содержание

  • 1 Симптомы
  • 2 Диагностика
  • 3 Лечение
  • 4 Операция Гартмана

Симптомы

Беспокоят больных тенезмы — частые позывы на стул; во время дефекации выделяется небольшое количество крови, слизи, гноя, газов при раке ампулярного отдела прямой кишки; после дефекации может оставаться ощущение инородного тела в прямой кишке. При раке анального канала боли являются ранним сим атомом заболевания, стул приобретает «лентообразный» характер. Боль у больных раком прямой кишки возникает позднее, если присоединяется воспалительный процесс в области опухоли.

Выявляются также при раке прямой кишки различные нарушения функции кишечника: нарушение ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов.

При поздних стадиях процесса появляются анемия, слабость, потеря массы тела.

Диагностика

Диагностика болезни базируется на осмотре прямой кишки ректоскопом с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. У большинства больных раком прямой кишки врачу пальпаторно удается обнаружить опухоль. При исследовании больной находится в коленно-локтевом положении, а женщины — в гинекологическом кресле лежа на спине.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяют расположение опухоли от края заднего прохода, степень сужения просвета кишки, устанавливают протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим тканям и органам.

Читайте также:  Аппендицит – первые симптомы у детей и признаки осложнений

При влагалищном исследовании оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс, состояние клетчатки таза и паховых лимфатических узлов. Обращают внимание на характер выделений по их следам на перчатке.

Увеличение паховых лимфатических узлов может быть результатом метастазирования раковой опухоли.

Также необходимо исследование общего анализа крови, определение карциноэмбрионального антигена, рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ.

При ректороманоскопии визуально оценивают новообразование, производят мазки-отпечатки для цитологического исследования, при необходимости — биопсию тканей опухоли, выявляют уровень расположения и протяженность опухоли, консистенцию и степень подвижности высоко расположенных опухолей.

  Варикозное расширение вен — формы, признаки, лечение

Обязательно необходима полная колоноскопия. Цитологически в мазках-отпечатках с опухоли определяют ее морфологию и воспалительные изменения. Пунктаты увеличенных лимфатических узлов и метастатических узлов печени также оценивают цитологически.

Совпадение морфологического и клинического диагнозов обычно составляет 95,6 %.

Выполняют УЗИ прямой кишки, стенок мочевого пузыря, внутренних половых органов, подвздошных сосудов через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре.

Следующими признаками отличается ультрасонографически рак прямой кишки: стенка кишки локально утолщена от 10 мм и более в зависимости от степени инфильтрации кишечной стенки опухолевым процессом; структура стенки прямой кишки при раковом поражении нарушается, исчезает ее двухслойность; наружный контур стенки кишки становится неровным за счет неравномерного прорастания опухоли в окружающую клетчатку. На месте новообразования просвет кишки не обнаруживается.

Точность дооперационной диагностики глубины прорастания опухолью кишечной стенки составляет 82 %. Метастазы рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы I порядка при исследовании через переднюю брюшную стенку практически не выявляются.

Отдаленные лимфогенные метастазы локализованы по ходу аорты, подвздошных сосудов, в паховых областях, сонографически они определяются в виде округлых образований размером не менее 1 см. Точность диагностики отдаленных лимфогенных метастазов составляет 95 %.

При прорастании рака прямой кишки в близлежащие органы отсутствует граница между ними. Прорастание опухоли в мочевой пузырь или влагалище проявляется утолщением стенки органа, хотя оно’ возможно и за счет перифокального воспаления.

Точность диагностики прорастания опухолью соседних органов составляет 90,5 %.

При УЗИ Перифокальное воспаление раковой опухоли прямой кишки обнаруживается как утолщение стенки более 17 мм. Структура. опухоли может быть неоднородной (выявляется у 21,7 % больных); неоднородной с единичными полостными образованиями (у 70 % больных); у 9 % больных структура новообразования не изменена.

Диагностика рака прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии основывается на определении опухолевого образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры в зависимости от степени опухолевой инфильтрации. При прорастании опухоли в окружающую клетчатку наружный контур неровный.

  Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

Точность предоперационного определения глубины прорастания кишечной стенки опухолью составляет 93 %. Измененные лимфатические узлы I порядка выявляются в виде округлых образований размером от 0,3 см и более, располагающихся в параректальной клетчатке, представленных сигналами пониженной интенсивности.

Точность ультрасонографии в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 85 %.

Характеризуется прорастание опухоли отсутствием соединительнотканной прослойки между кишкой и органом, утолщением стенКи полого органа. С помощью эндоректальной ультрасонографии можно выявить прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой, но методика информативна при стенозирующей форме рака прямой кишки.

Лечение

Хирургическое лечение выполняется в два этапа — сфинктеросохраняющее (переднее удаление прямой кишки — чрезбрюшинное удаление — и брюшно-анальное удаление с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация). Перед операцией проводится лучевая терапия, что снижает частоту рецидивов.

Чаще всего выполняется чрезбрюшинное удаление (72,5 %), ранние послеоперационные осложнения при этой операции наблюдаются в 20 %, из них наиболее часто несостоятельность швов сигморектального анастомоза, причина которой в нарушении кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза, технические дефекты.

Выполняется брюшно-анальное удаление (БАР) прямой кишки у 19,6 %, либо с низведением ободочной кишки в анальный канал и брюшно-анальное удаление с колостомой. Противопоказанием к наложению кодоанального анастомоза являются толстокишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, сомнения в адекватности кровоснабжения дистальных отделов низводимой кишки.

После операции развитие гнойных осложнений отмечается у 60 % больных, некроз кишки развивается в 28 %, послеоперационный перитонит развивается у 6,6 %, возникновение воспалительных процессов в полости малого таза прежде всего, связано с техникой выполнения операции.

Выделение кишки и формирование анастомозов проводится в условно-инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных процессов в клетчатке малого таза.

  Ветряная оспа инфекционное заболевание

Летальность после брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с низведением составляет 10 %. Брюшно-анальная резекция с колостомой предусматривает удаление прямой кишки до Тазового дна с формированием постоянного противоестественного ануса.

Показания к выполнению дачной операции: местно-рас-пространенные опухоли, расположенные на расстоянии 6–8 см от наружного края анального канала, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, ожирение. После брюшно-анальной резекции с колостомой гнойные осложнения отмечены у 18 % больных.

Операция Гартмана

Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки.

Показания к этой операции — запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки — 5,4 %, летальный исход — 10,8 %.

Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 — флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.

Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.

В статье использованы материалы из открытых источников:  Трофимов С. — Книга: «Болезни кишечника»

Источник: https://health-medicine.info/rak-pryamoj-kishki-simptomy-diagnostika-lechenie-operaciya-gartmana/

Резекция кишки: толстой или тонкой

Оперативное вмешательство, целью которого является удаление пораженной части толстого или тонкого кишечника, входит в число основных способов лечения ряда заболеваний. В первую очередь, это относится к развитию в кишечнике злокачественного новообразования, причем способ и объем операции зависят от локализации опухолевого очага, его размеров, индивидуальных особенностей пациента.

Давайте подробно рассмотрим, что такое резекция толстой кишки, в каких случаях показана эта операция и как она проводится.

Резекцией толстой кишки называется оперативное вмешательство, направленное на удаление пораженного участка кишечника. В некоторых случаях показано полное удаление всех отделов толстой кишки. После удаления необходимой области оставшиеся концы кишки сшиваются между собой с формированием анастомоза.

Резекция толстой кишки: показания

Основной причиной проведения резекции являются онкозаболевания. Согласно медицинской статистике, рак кишечника входит в тройку лидеров по частоте встречаемости как среди мужского, так и женского населения планеты.

В группу риска по развитию злокачественных новообразований толстого кишечника входят пациенты, страдающие следующими заболеваниями:

  • кишечные полипы;
  • болезнь Крона;
  • хроническая форма колита.

В зависимости от локализации онкообразования, его размеров и стадии развития симптоматика выражается в таких нарушениях, как:

  • расстройства кишечника (регулярные поносы и запоры, иногда их чередование);
  • ректальные кровотечения, обусловливающие появление примесей крови в каловых массах;
  • формирование язв и перфорация кишки;
  • кишечная непроходимость;
  • спастические боли в нижней области живота.

После проведения диагностических обследований и выяснения места расположения и размера опухоли принимается решение о способе хирургической терапии. Частичная резекция подразумевает удаление участка кишки, вовлеченного в злокачественный процесс:

  • восходящего, поперечного или нисходящего отделов ободочной кишки;
  • резекция сигмовидной кишки;
  • резекция слепой кишки.

Что такое резекция тонкой кишки? Это операция, направленная на удаление участков тонкой кишки с патологическими изменениями. После резекции пораженного фрагмента кишечника производится сшивание здоровых концов кишки и формирование анастомоза с целью восстановления проходимости и непрерывности тракта.

Показаниями к данному способу хирургического лечения выступают:

  • онкообразования;
  • ущемление грыжи;
  • непроходимость тонкого кишечника;
  • тромбоз кровеносных сосудов;
  • травмы.

Изучив анамнез и результаты обследований пациента, врачи принимают решение не только об объеме, но и о способе проведения операции.

Выделяют два способа резекции кишки:

  • лапароскопический — резекция проводится с помощью оснащенного видеокамерой прибора — лапароскопа и специальных эндоскопических инструментов. Доступ к операционному полю осуществляется через несколько маленьких (около 1 сантиметра) разрезов передней брюшной стенки. Невзирая на то, что лапароскопия является наиболее современным и щадящим способом оперативного вмешательства, связанного с минимальным количеством осложнений и косметических дефектов, она допустима не в каждом случае. Состояние пациента, развитие у него массированного кровотечения и объем необходимой резекции может потребовать переключения с лапароскопического способа на открытый в процессе операции;
  • лапаротомный (открытый) — полостная операция, при которой доступ получается через разрез около 20-25 сантиметров длиной. Для предупреждения рецидивирования в случае онкозаболевания удаляется не только опухолевый очаг, но и здоровые ткани.
  • Резекция кишечника проводится под общим наркозом и длится в среднем около 1,5-3 часов.

После окончания оперативного вмешательства пациента отвозят в палату интенсивной терапии, где он приходит в себя от наркоза и проводит первые часы. При удовлетворительном самочувствии больной через несколько часов переводится в палату хирургического отделения.

Поскольку в первую неделю после резекции пациент испытывает боли, ему назначаются определенные обезболивающие, которые могут вводится внутривенно, эпидурально или перорально.

Через короткое время после вмешательства рекомендуется вставать с кровати, садиться в кресло и ходить по палате. Двигательная активность ускоряет восстановление, уменьшает риск развития послеоперационной пневмонии или спаечного процесса.

Первые 3-4 дня после резекции пациент должен есть жидку и мягкую пищу, после чего может возвращаться к обычному рациону. Также рекомендуется ежедневно выпивать 1,5-2 литра жидкости.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

Записаться на консультацию

Источник: https://onco-center.clinic/lechenie-raka/rak-sigmovidnoj-kishki/rezektsiya-sigmovidnoj-kishki

Ссылка на основную публикацию