Для чего и как проводится дифференциальная диагностика аппендицита

Для чего и как проводится дифференциальная диагностика аппендицитаДифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете.

При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной.

Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита.

Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден.

Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо.

При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.

При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита.

Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища.

Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища.

При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе.

Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка.

Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания.

При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.  

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста.

Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание.

В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос.

Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины.

В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

  • Еще статьи на эту тему:
  • — Острый аппендицит у беременных
  • — Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
  • — Острый аппендицит у детей

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/2611-appenddiagnost

Инструментальная и дифференциальная диагностика острого аппендицита

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования.

В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания.

В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом. Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты.

Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови.

Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной. При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза. В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит.

Читайте также:  Понос на нервной почве: симптомы, причины и возможное лечение

Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз.

Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др. Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь. Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет. Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер.

Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания.

Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены.

При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области.

Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела.

Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова. Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия.

Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.

При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура.

Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен.

Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией. Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

  • Острый флегмонозный аппендицит.
  • Аппендикулярный инфильтрат.
  • Гангренозный аппендицит, осложнённый разлитым гнойным перитонитом.

Источник: https://medbe.ru/materials/appenditsit/instrumentalnaya-i-differentsialnaya-diagnostika-ostrogo-appenditsita/

Дифференциальный диагноз аппендицита

Дифференциальный диагноз аппендицита проводится с терминальным илеитом, мезентериальным лимфаденитом, холециститом, почечной коликой, заболеваниями женской половой сферы.

Дифференциальный диагноз аппендцита и холецистита

При высоком расположении аппендикса, под печенью, картина может напоминать холецистит. Но при холецистите в анамнезе нередко отмечаются приступы желчной колики, сопровождающиеся иногда появлением желтухи.

Начало приступа характеризуется появлением коликообразных болей в подреберье, имеющих типичную иррадиацию в правую лопатку или правое плечо и значительно более сильных, чем это бывает при аппендиците.

Рвота при желчной колике появляется на высоте болевого приступа, а при аппендиците появление рвоты не связано с усилением болей, и последняя вообще наблюдается много реже.

Если отсутствует напряжение мышц или если оно выражено слабо, то нередко уже в начале приступа желчнокаменной болезни удается прощупать желчный пузырь или, вернее, уплотнение в его области, обусловленное воспалительной инфильтрацией спаянных с пузырем органов.

При наличии напряжения мышц прощупать пузырь не удается. Но при аппендиците место наибольшей болезненности и напряжения бывает значительно ниже реберной дуги. При холецистите же место наибольшей интенсивности болей всегда расположено по краю печени и соответствует реберной дуге.

Если же при выстоянии края печени желчный пузырь расположен низко, то пространство между ним и реберной дугой менее болезненно, но тогда на этом пространстве при перкуссии определяется печеночная тупость.

Появление желтухи на 2—3-й день заболевания свойственно холециститу и это облегчает дифференциальный диагноз аппендицита; в поздние сроки желтуха может быть результатом септических явлений и при аппендиците.

Дифференциальный диагноз аппендицита и почечной колики

При почечной колике очень сильные боли бывают схваткообразными, а при аппендиците носят постоянный характер. Правда, у отдельных больных приступы не прекращающихся и не меняющихся по своей интенсивности болей при почечной колике могут продолжаться и весьма значительное время.

Характерным является то, что боли здесь обычно очень интенсивны, они заставляют больного стонать, непрерывно менять позу. Иногда он буквально мечется, не находя себе места. Такой характер болей при аппендиците представляет собою большую редкость. При наличии аппендицита больной всегда старается сохранить покойное положение.

Типичная иррадиация боли во внутрь бедра и мочеиспускательный канал делают диагноз почечной колики еще более вероятным и упрощают дифдиагноз аппендицита.

Наконец, для аппендицита не характерны дизурические явления, которые при почечной колике есть у большинства больных в виде учащенного или болезненного мочеиспускания, резей при мочеиспускании или задержки мочи; также не характерны и изменения со стороны мочи.

Однако, как уже говорилось, и при аппендиците могут наблюдаться дизурические явления и появление в моче лейкоцитов и эритроцитов, если отросток расположен непосредственно у мочевого пузыря и последний вовлечен в воспалительный процесс. Нередко при почечной колике боль не имеют свойственного ей характера, а локализуются в правой подвздошной области без иррадиации.

Пульс при почечной колике часто бывает замедленным. Язык обычно остается влажным, хотя если процесс в почке носит септический характер, этого может не быть. При почечной колике исследование живота выявляет болезненность в области петитова треугольника. Особенно характерно в таких случаях, что при давлении на XII ребро больной испытывает боль.

Очень ценным признаком является наибольшая интенсивность болей при пальпации почечной области, особенно усиливающаяся в момент глубокого вдоха. Однако нередко картина этих заболеваний настолько сходна, что отличить их не представляется возможным. В результате этого значительное количество больных, имеющих почечную колику, оперируется с диагнозом «аппендицит».

Достаточно сказать, что треть больных, поступающих в урологические отделения с камнями почки и мочеточника, имеют рубцы после аппендэктомии, что говорит о сложном дифференциальном диагнозе аппендицита. Однако дифференцировать эти заболевания не представляет какого-либо труда, если воспользоваться хромоцистоскопией.

Этот метод дает возможность судить с несомненностью о состоянии правой почки по выделению синьки из мочеточника. При колике выделение синьки из правого мочеточника будет отсутствовать или будет ослаблено относительно левой стороны. Разницы в выделении синьки может не быть при колике, вызванной прохождением мочевого песка, но это бывает редко.

Читайте также:  Запоры после родов: чем опасны и как можно нормализовать стул

К сожалению, срочное применение этого метода не имеет широкого распространения в неотложной хирургической практике, хотя нет сомнений, что каждый хирург должен в совершенстве владеть этим методом.

У женщин при дифференциальном диагнозе аппендицита всегда надо иметь в виду воспалительные заболевания половой сферы. Последним присущи боли в самом низу живота, отдают в крестец, поясницу. Нередко — значительное повышение температуры. Явления со стороны брюшной стенки выражены слабо. Пальпация живота болезненна над лобком и в паховых областях иногда с двух сторон.

Характерно то, что если пальпирующую руку при воспалении придатков расположить несколько выше лобка, справа от средней линии, и производить давление книзу, в направлении малого таза, то боли всегда усиливаются; если же, не отнимая руки, производить давление вверх, боли будут ощущаться значительно меньше.

При аппендиците приходится наблюдать обратное — при давлении вниз боли будут слабее, чем при давлении вверх. Понятно, что, когда отросток расположен в тазу, давление руки вниз будет так же болезненно, как и при воспалении придатков. Однако при этом будет столь же болезненно и давление вверх, так как здесь слепая кишка будет смещаться вверх, натягивая отросток.

Сущность заболевания окончательно выясняется при получении соответствующих данных вагинального исследования.

Внематочная беременность может дать повод для сомнений в диагнозе тогда, когда отсутствуют явления острого малокровия. В отличие от аппендицита для внематочной беременности характерно:

  • внезапное появление сильных болей, отдающих на прямую кишку, а нередко в лопатку и плечо в связи с раздражением диафрагмальной брюшины, излившейся кровью (Френикус-симптом). Френикус-симптом иногда появляется, если придать больной наклонное положение, при котором верхняя часть туловища будет располагаться ниже таза, потому кровь из нижних отделов живота переместится под диафрагму;
  • обморок или головокружение в начале приступа;
  • предшествующая задержка менструации или изменения ее характера (большая продолжительность, болезненность);
  • некоторая бледность кожных покровов, особенно брюшной стенки;
  • напряжение брюшных мышц выражено слабо, а может и совсем отсутствовать;

при вагинальном исследовании отмечаются наличие кровянистых выделений, изменения матки соответственно ранним срокам беременности, увеличение придатков и нависание сводов влагалища.

Яичниковое кровоизлияние, как и внематочная беременность, может дать картину, сходную с аппендицитом только при отсутствии явлений острой кровопотери. Если кровоизлияние невелико, дифференциальный диагноз аппендицита очень труден.

Вагинальное исследование редко дает какие-либо убедительные признаки, а общие проявления заболевания и изменения со стороны живота не дают достаточно оснований для того, чтобы отказаться от диагноза «аппендицит».

Чаще всего ошибка в диагнозе выясняется только по вскрытии живота. Следует отметить, что такая ошибка возможна не только при правостороннем, но и при левостороннем кровоизлиянии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/differencialnyj-diagnoz-appendicita.html

Зачем нужна дифференциальная диагностика для определения аппендицита

Диагностика аппендицита, несмотря на то, что он обладает довольно-специфическими симптомами, довольно сложна. Ведь очень часто легко спутать воспаление отростка слепой кишки с проявлением какой-либо кишечной инфекции. Поэтому часто врачам помогает проведение такой процедуры, как дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Что из себя представляет дифдиагностика

Среди медиков бытует мнение, что дифференциальная диагностика разного рода заболеваний – это необходимый и важный этап постановки точного диагноза. Особенно важна она, когда речь идет о спорных случаях и болезнях.

Строится дифференциальный диагноз на изучении и противопоставлении целого ряда симптомов. По сути это некий конечный результат довольно-таки сложного процесса изучения проблемы максимально детально.

От врача такой практики требуется многое:

  • Крепкие и твердые знания, причем не в узкой области, а широкие (ведь ему приходится иметь дело с самыми разнообразными проблемами из разных медицинских областей)
  • Умение мыслить логически
  • Умение принимать решения (это важно, ведь при выборе варианта диагноза сомнений быть не должно, иначе лечение может быть подобрано неверно) и т.д.

В обязанности врача дифференциальной диагностики входит изучение симптомов (причем для него нет незначительных деталей) и их тщательная оценка. На основании своего опыта и практики, а также имеющихся у него знаний он вполне может поставить необходимый диагноз.

Почему может потребоваться такого рода диагностика при аппендиците

Аппендицит – заболевание крайне коварное. И основная сложность в нем – отличить его от кишечных инфекций. Даже достаточно опытным терапевтам это удается не всегда. И тут очень важно увидеть малейшие детали, чтобы точно определиться со своим решением.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита позволяет определить как само наличие воспаления аппендикса, так и то, какого характера он – флегмонозного, гангренозного или иных видов. Особенно важна диагностика такого рода у детей. Так как для них неправильная постановка диагноза чревата серьезными проблемами и осложнениями из-за упущенного для лечения времени.

Медики утверждают, что в идеале дифференциальный диагноз острого аппендицита – что у детей, что у взрослых – должен быть этиологической природы. Это значит, что диагносту необходимо еще установить причину, вызвавшую заболевание и установить возбудителя.

Как диагностировать острый аппендицит у детей

Проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей имеет особое значение. Ведь именно у них чаще всего аппендицит путают с различными проявлениями кишечных инфекций. Медики составили целый список заболеваний, с которыми путают приступ аппендицита. В их числе:

  • Плевропневмония
  • Брюшной тиф
  • Камни в почках, а также некоторые проявления цистита
  • Перитонит, вызванный пневмококками
  • Энтероколит
  • Туберкулез брюшины
  • Корь
  • Паротит
  • Гепатит
  • Вульвовагинит или кисты яичника

Очень часто детей направляют на удаление отростка при проявлении таких кишечных инфекций, как энтероколит, копростаз, грипп. Как утверждают эксперты, неверный выбор лечения обусловлен недостаточностью диагностики, неверным оцениванием анамнеза и другими факторами. И вот тут использование дифференциальной диагностики острого аппендицита пригодится как нельзя кстати.

Происходит это по той причине, что даже не у кишечной инфекции могут возникать проявления болей в нижних отделах брюшной полости. У детей дело осложняется тем, что они, как правило, не могут точно определить, где именно локализуется боль, а также, какими характеристиками она обладает.

Не стоит пугаться проявлений патологии внизу живота. Так, например, аппендицит вполне может располагаться в тазовом предлежании. Причем совсем неважно – у детей или взрослых – диагностирована проблема. В этом случае с кишечной инфекцией легко спутать проявления цистита или почечных проблем.

Кроме того, многие такие проблемы дают повышенную температуру тела. Однако из-за того, что у аппендицита достаточно сложная характеристика температуры – она может быть как субфебрильной, т.е.

не превышать цифр 37,5, так и достаточно высокой.

Что касается кишечных инфекций, то здесь повышение цифр градусника обусловлено активностью патогенных микроорганизмов и присутствует практически всегда в довольно высоких значений.

Как правильно проводить дифференциальную диагностику при наличии аппендицита

Чтобы отличить аппендицит от кишечной инфекции или иных неприятностей со здоровьем, врачу следует провести комплексную работу. В первую очередь, это должен быть осмотр пациенты и сбор жалоб. Со взрослыми в этом плане проще – они легко скажут, где, что и как болит. У детей все серьезно усложняется.

Поэтому тут приходится полагаться исключительно на свои знания и умения пальпировать. Также следует быть хорошим физиогномистом, чтобы по детским гримасам определить, насколько сильна боль, и где действительно больно, а где просто страшно.

Поэтому у детей анализирование симптомов обязательно должен проводить исключительно опытный и грамотный врач.

Дифференциальная диагностика начинается, как и многая другая, со сбора всех основных анализов и исследований. В их число входят:

  • Исследование крови, в т.ч. и биохимия: сдавать кровь очень важно, т.к по ней вполне вероятно определить именно аппендицит. Например, при воспалении отростка по формуле будет показываться лейкоцитоз (т.е. увеличение лейкоцитов), а при такой кишечной инфекции, как брюшной тиф, станет отмечаться лейкопения (т.е. понижение уровня лейкоцитов в крови)
  • УЗИ-исследование
  • КТ и другие варианты

В некоторых случаях, чтобы отличить аппендицит от других кишечных инфекций, причем как у взрослых, так и у детей берут на исследование кал и мазки.

Кроме того, доктор обязательно должен провести пальпацию. Это точно позволит ему определить источник боли. Если же у диагноста есть подозрения на аппендицит, но при этом течение болезни нетипичное, он может отправить пациента и на другие процедуры, которые предусмотрены по протоколу.

Стоит учитывать, что у диагноста очень мало времени, особенно если речь идет про определение аппендицита у детей. Поэтому ему приходится принимать решения и выписывать направления больному в кратчайшие сроки. У детей приходится совладать еще и с фактором страха, т.к. некоторые процедуры могут быть достаточно пугающими для крох.

Дифференциальная диагностика при хронической форме заболевания

Хронический аппендицит сегодня не редкость. Несмотря на то, что симптомы хронического аппендицита в разы мягче острого, он все равно остается миной замедленного действия в организме человека. Причем симптоматика хронического аппендицита может проявляться как у детей, так и у взрослых.

Его также довольно часто путают с кишечной инфекции, особенно в стадии обострения. И тут также очень важно внимательно и тщательно провести все исследования, чтобы точно определить причину воспаления хронического аппендицита.

Принцип действий тот же. Единственное, тут врача может ввести в заблуждение отсутствие яркой боли. Ведь у хронического аппендицита – что у детей, что у взрослых – она достаточно смазанная. Боль в этом случае не особенно выраженная. Однако также присутствуют симптомы кишечной инфекции.

Определение хронического аппендицита требует от врача особой компетенции. Ведь если даже острый вариант путают с другими заболеваниями, то что уже говорить про симптоматику хронического.

На что следует обращать внимание самим пациентам

Пациентам даже при наличии хронического аппендицита внимательно следует следить за сигналами, которые подает организм. Если вы ощущаете такие симптомы, как:

  • Боль (возможно, острая, а может быть неявная, ноющая)
  • Слабость
  • Повышение температуры
  • Тошнота и рвота (для хронического аппендицита это может быть вполне нормально),

следует сразу же обратиться к врачу.

Для лечения хронического аппендицита применяются несколько иные методы. Ведь в этом случае медики еще стараются его сохранить, а не вырезать. И дифференциальному диагносту следует проявлять особую тщательность и внимательность при исследовании хронического аппендицита, чтобы не допустить критических ошибок, когда пациента придется отправить на операционный стол.

Самим пациентам также следует ответственно подходить к своему здоровью.

Не стоит при потенциальных симптомах аппендицита принимать обезболивающее и иные варианты успокаивающих средств, которые смогут сбить врача с толку.

Поэтому стоит потерпеть, но показать врачу все симптомы в полной мере – это позволит осуществить диагностику в полном объеме и вовремя. Это позволит сберечь максимум здоровья, убережет от развития осложнений.

Источник: https://appendicit.net/simptomy/differencialnaya-diagnostika-appendicita.html

Диагностика и дифференциальный диагноз острого аппендицита

В
большинстве случаев распознавание
острого аппендицита не встречает особых
трудностей. Острый аппендицит — частое
заболевание, поэтому почти каждый врач
имеет личный опыт в его диагностике.

  • Из
    4300 больных, у которых острый аппендицит
    подтвержден во время операции, установлено
    совпадение диагноза направ­ления с
    послеоперационным диагнозом при простом
    аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном
    — в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при
    перфоративном — 78,8%.
  • У
    больных с несовпавшим диагнозом врачи
    внебольничной сети предполагали разлитой
    перитонит, пищевую интоксикацию, почечную
    колику, воспаление придатков матки и
    ряд других заболеваний.
  • Диагностические
    ошибки при остром аппендиците объясня­ются
    двумя причинами:
  • а) атипическим
    течением заболевания,
  • б) злоупотреблением
    диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым
    иногда пользуются, чтобы оправдать
    направление в хирур-гические
    учреждения «неясных» больных.
Читайте также:  Кисель при панкреатите: какой напиток допустим при заболевании

Симптомы
острого аппендицита и его течение
изложены в специальной главе (стр. 89).
Приведенные там сведения составляют
основу диагностики.

Необходимо лишь
напомнить, что в типичных случаях
распознавание острого аппендицита
основывается на внезапном начале
заболевания, появлении бо­лей в правой
подвздошной области и их постоянстве,
повыше­нии температуры тела,
болезненности в правой подвздошной
области и напряжении брюшных мышц,
положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга,
лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной
формулы влево и ряде других менее частых
симптомов.

Частота
отдельных симптомов при остром аппендиците
не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)
показал, что только боль сопутствует
острому аппендициту во всех случаях.
Остальные симптомы встречаются в
различных сочетаниях; ни один из

них
не является обязательным и постоянным.
Точность диагно­стики определяется
не отдельно взятым симптомом, а трезвой
оценкой всей клинической картины
заболевания у данного больного.

Во
избежание возможных ошибок в распознавании
острого аппендицита, каждый больной
должен быть тщательно обследо­ван
клинически, обязательно должно быть
сделано исследова­ние мочи и крови.
Нельзя забывать о непременном исследова­нии
всех больных per
rectum, а
женщин, живших половой жизнью, per
vaginam. Пренебрежение
этими легко доступными видами исследования
много вредит диагностике.

Рентгенологическое
исследование больных должно приме­няться
главным образом для исключения
заболеваний, напоми­нающих своим
клиническим течением острый аппендицит.
На­пример, необходимо рентгенологическое
исследование при по­дозрении на
пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,
перфоративную язву желудка, камень
почки или мочеточника.

При
невозможности клинически исключить
заболевания по­чек и мочеточников
может возникнуть надобность в
урологи­ческом обследовании больного
(хромоцистоскопия, пиелогра­фия и
пр.).

Как
показывает клинический опыт, ошибки в
распознавании острого аппендицита
часто допускаются из-за недостаточно
глубокого знания ряда заболеваний,
симулирующих острый ап­пендицит.
Знакомство с дифференциальной диагностикой
ост­рого аппендицита необходимо
каждому врачу, сталкивающе­муся с
неотложной хирургией.

Хирурги
привыкли видеть благоприятные исходы
аппендэк-томий. При объяснении клиники
заболевания в каждом кон­кретном
случае они иногда довольствуются
обнаруженными скромными или мнимыми
изменениями в червеобразном от­ростке,
не заботясь даже о поверхностной ревизии
брюшной полости.

Между тем более
тщательный осмотр органов выяв­ляет
иногда патологические процессы, не
имеющие никакого отношения к острому
аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия
не устраняет причины заболевания.

Диагностическая ошибка иногда выясняется
вскоре, а в некоторых случаях во­обще
остается незамеченной.

В
каждом благоустроенном лечебном
учреждении должно производиться
гистологическое исследование удаляемых
черве­образных отростков и сопоставление
полученных данных с кли­нической
картиной заболевания. Такое изучение
существенно способствует повышению
качества как клинической, так и
па-тологоанатомической диагностики
острого аппендицита.

Атипическое
течение воспаления червеобразного
отростка, а также переход воспалительного
процесса на соседние органы создает
трудности в распознавании острого
аппендицита. Мно­гие заболевания
желудочно-кишечного тракта, а также
про­цессы, не связанные с органами
брюшной полости, дают иногда повод
подозревать острый аппендицит, что
приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый
гастрит
редко дает клинические проявления,
похожие на острый аппендицит. Из наших
4300 больных острым аппендицитом только
у 16 возникли подозрения на острый
гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается
тем, что при остром гас­трите, как и
при остром аппендиците, бывает тошнота
и рвота и иногда имеются боли в подложечной
области.

Дифференциация
основывается главным образом на том,
что острый аппендицит в большинстве
случаев вызывает признаки раздражения
брюшины (рефлекторное напряжение брюшных
мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при
остром гастрите.

Кроме того, при остром
аппенди­ците лишь в начальном периоде
бывают иногда боли в подло­жечной
области (симптом Кохера); позднее они
локализуются в правой подвздошной
области, т. е. соответственно месту
рас­положения воспалительного очага.

Наконец, следует принять во внимание
нарушение диеты, часто предшествующее
острому гастриту.

Пищевые
токсикоинфекции
(особенно стафилокок­ковые) иногда
дают повод думать об остром аппендиците.

Употребление в пищу недоброкачественных
продуктов сопрово­ждается проявлениями
острого гастрита или острого энтерита.

Больные жалуются на ухудшение самочувствия,
рвоту, боли в подложечной области или
в других отделах живота. Такое именно
течение пищевой интоксикации и возбуждает
подозре­ние на острый аппендицит.

Из
4300 больных с подтвержденным при операции
диагно­зом острого аппендицита 22 были
направлены в больницу no-поводу
предполагавшейся пищевой интоксикации.

К неправиль­ному заключению может
привести врача рассказ самих боль­ных,
упорно настаивающих на связи своего
заболевания с упо­треблением
недоброкачественной, по их мнению,
пищей.

Уста­новление того факта, что
такую же пищу ели безнаказанно другие
члены семьи, имеет огромное диагностическое
значение, так как пищевые токсикоинфекции
поражают всю группу лю­дей, питавшихся
испорченным продуктом.

Следует также
по­мнить, что даже в самых тяжелых
случаях острого аппендицита вначале
(до развития перитонита) не бывает
выраженной интоксикации. При остром
аппендиците не встречается много­кратной
мучительной рвоты, сопровождающей
острый гастрит на почве токсикоинфекции.
Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от
токсикоинфекции.

Язва
желудка
или
двенадцатиперстной
киш-к
и дает повод думать об остром аппендиците
при наличии лреперфоративного состояния.
Появляются упорные боли в верхней части
живота, иногда тошнота и рвота. Верхний
отдел живота становится болезненным.
Возможны признаки раздра­жения
брюшины, что бывает и при остром
аппендиците.

Даже анамнез иногда может
быть несколько сходным при обоих
за­болеваниях. Действительно, как у
больных, страдающих язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и у
больных, пере­несших в прошлом приступ
острого аппендицита, бывают тупые,
ноющие боли в животе.

Необходимо
внимательно расспросить больного о
продолжительности заболевания, характере
болей и результатах прежних исследований.
Иногда удается устано­вить связь
болей с приемом пищи, наличие «голодных»
болей или сведений о желудочном
кровотечении.

В документах о прежних
рентгенологических исследованиях
нередко можно найти указания о «нише».
В подобных случаях заключение о язве
желудка становится еще более достоверным.

Для
дифференциального диагноза острого
аппендицита и обострения язвы желудка
имеют важное значение объективные
данные. При обострении язвы желудка
боли, болезненность, а иногда напряжение
брюшных мышц и положительный симп­том
Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем
отделе жи­вота; при остром аппендиците
те же симптомы вызываются в правой
подвздошной области.

Обострение язвы
желудка и две­надцатиперстной кишки
обычно протекает при нормальной
тем­пературе, обычном по частоте и
наполнению пульсе, отсутствии интоксикации
и неизмененной картине крови; при остром
аппен­диците в большинстве случаев
повышается температура и отме­чается
наличие других общеклинических признаков
(ухудшение самочувствия, учащение пульса
и пр.).

Перфоративная
язва
желудка
и
двенадцати­перстной
кишки
также вызывает иногда диагностические
трудности.

Ошибки
при распознавании перфоративной язвы
желудка и острого аппендицита возможны
потому, что оба заболевания на­чинаются
внезапно, характеризуются болями в
животе, наконец, оба могут приводить к
разлитому гнойному перитониту.

При
про­бодении язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки в типич­ных
случаях имеются яркие клинические
проявления (внезапно возникшая сильнейшая
боль в верхнем отделе живота, издавна
сравниваемая с ударом кинжала;
доскообразное напряжение брюшных мышц;
резкая болезненность, исчезновение
печеноч­ной тупости; наличие свободного
газа в брюшной полости, уста­навливаемое
при рентгенологическом исследовании).
Клиника заболевания при этом столь
характерна, что трудно думать о другой
болезни, кроме перфоративной язвы
желудка или две­надцатиперстной
кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной
К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику
с работы. За 2 часа до поступления в
клинику появились сильнейшие боли по
всему животу. Боли были настолько
сильными, что больной, скорчившись, лег
у рабочего места. Была тошнота. В прошлом
здоров.

Общее
состояние больного удовлетворительное.
Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык обложен, влажный. Органы грудной
полости без патологических изменений.

Живот
втянут, не участвует в дыхании, во всех
отделах напряжен, как доска, болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается
во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое
исследование брюшной полости не сделано
по тех­ническим условиям.

Диагноз
—перфоративная язва желудка.

Во
время срочной операции найден гангренозный
аппендицит. В брюш­ной полости мутный
эксудат.

В
приведенном наблюдении клиницист не
придал должного значения повышению
температуры и учащению пульса. Ведь при
перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки обычно в
первые часы не бывает ни температурной
реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее
напряжение мышц и сильные боли привлекли
к себе наибольшее внимание и были поняты
как следствие пер­форации желудочной
стенки. В действительности же бурная
реакция брюшины была вызвана инфекцией
на почве омертве­ния червеобразного
отростка.

Итак,
надо иметь в виду случаи острого
аппендицита, симу­лирующие перфоративную
язву желудка и наоборот. Однако в
преобладающем большинстве наблюдений
даже деструктив­ный острый аппендицит
приводит вначале лишь к местному,
ограниченному правой подвздошной
областью напряжению брюшных мышц.

Если
напряжение мышц брюшной стенки
рас­пространилось уже за пределы
правой подвздошной области, то осторожная
пальпация всего живота обычно позволяет
все же заметить более выраженное
напряжение мышц в правой под­вздошной
области, т. е. там, где имеется воспалительный
очаг. При остром аппендиците здесь же
бывает ярче выражен и симптом
Щеткина-Блюмберга.

При перфоративной
же язве же­лудка вся брюшная стенка
бывает сразу резко напряжена.

Решение
вопроса, имеется ли у больного перфоративная
язва желудка, пли острый аппендицит,
бывает труднее всего при позднем
поступлении больных в лечебное учреждение.

По про­шествии 10—12 часов после
прободения язвы уже бывает раз­дражена
вся брюшина, живот становится вздутым
и всюду болез­ненным, симптом
Щеткина-Блюмберга вызывается со всей
брюш­ной стенки.

С каждым часом
наблюдения и отсрочкой оперативной
помощи становится труднее выяснить
источник перитонита,

Перфоративная
язва желудка симулирует острый аппенди­цит
еще и потому, что излившееся желудочное
содержимое в большей своей массе
собирается справа в нижней части жи­вота,
вызывая здесь наибольшее раздражение
брюшины. Полу-

Чается
впечатление о локализации источника
воспаления брю­шины в правой подвздошной
области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать
диагностической ошибки помогает
тщательно со­бранный анамнез. При
остром аппендиците большинство боль­ных
не испытывает столь резких и внезапно
начавшихся болей в животе, как это бывает
при перфоративной язве.

Так
называемый «язвенный» анамнез, если он
имеется, помо­гает распознаванию
перфорации.

Важное
место занимает рентгенологическое
исследование. После перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
обнаруживается свободный газ в брюшной
полости. При остром аппендиците этот
признак встречается очень редко.

Исчезновение
печеночной тупости — важный симптом
пер­форативной язвы желудка лишь в
начальной фазе заболевания. При развитии
перитонеальных явлений его
дифференциально-диагностическая
ценность стирается, так как наступает
вздутие кишечника, что тоже ведет к
сокращению размеров печеночной тупости.

Как
при перфоративной язве желудка, так и
при остром аппендиците требуется срочное
оперативное лечение. Следова­тельно,
в смысле показаний к операции ошибка в
диагнозе не изменяет общего плана
лечения.

Однако она наносит больному
ущерб от неправильного выбора оперативного
доступа.

При предположении перфоративной
язвы желудка делают средин­ную
лапаротомию вместо мало травматичного
разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При
невозможности поставить точный диагноз
целесообразно вскрыть брюшную полость
разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если
диагноз острого аппендицита не
подтвердится, следует прибегнуть к
срединной лапаротомии. По окончании
операции рану в правой подвздошной
области можно использовать для
периодического введения в брюшную
полость антибиотиков посредством
трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона
желудка
— редкое заболевание. Дифферен­циальный
диагноз ее и острого аппендицита труден.
Это забо­левание проявляется тремя
важнейшими признаками: 1) силь­ными
режущими болями в верхнем отделе живота,
2) много­кратными, мучительными рвотами,
3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация
флегмоны желудка и острого аппендицита
основывается на наличии упомянутой
триады, а также весьма тяжелого (иногда
септического) состояния больных с
призна­ками раздражения брюшины в
верхнем отделе живота.

Сравнительная
редкость флегмоны желудка и недостаточное
знакомство с этим заболеванием врачей
вызывает иногда диаг­ностические
ошибки даже после вскрытия брюшной
полости. Удостоверившись, что нет
перфоративной язвы желудка, про­бодного
холецистита и воспаления придатков
матки, хирург за­трудняется произвести
из небольшого разреза тщательный осмотр
желудка и может не заметить его флегмону.

Источник: https://studfile.net/preview/1564214/page:25/

Ссылка на основную публикацию